Prise de rendez-vous

Nom complet * Téléphone * Courriel *

Préférence:

Avant-midi: entre 8h-12h
Après-midi: 13h-17h

Êtes-vous un patient existant ou un nouveau patient ?
Nouveau patient Patient existant

Catégorie d’âge :

À quand remonte votre dernier examen-nettoyage :

Type de traitement demandé:
Examen et nettoyage dentaire Urgence

Quelle est l’intensité de votre douleur de 1 à 10 ? *10 étant le pire de votre vie

Depuis quand avez-vous cette douleur ?

Avez-vous pris de la médication pour vous soulager

Consultation implantologie

Avez-vous une ou plusieurs dents manquantes ?

Êtes-vous référé par un professionnel de la santé ?

Est-ce un deuxième avis ?

Extraction dentaire

Êtes-vous référé par votre dentiste ?

Est-ce pour l’extraction des dents de sagesses ?

Êtes-vous en douleur ?

Esthétique

Que voulez-vous améliorer de votre sourire ?

Denturologie

Êtes-vous édenté partiellement ou complètement ?

Est-ce une nouvelle prothèse ou un remplacement ?

A quand remonte votre dernière prothèse ?

Autres

Précision :

Besoin particuliers:

Nous vous contacterons par téléphone dans les meilleurs délais pour fixer un rendez-vous selon vos besoins et disponibilités.
Au plaisir,

BIENVENUE AUX PATIENTS ÉLIGIBE AU
RÉGIME CANADIEN DE SOINS DENTAIRES